دندان های عقل نهفته در فک پایین برحسب موقعیتی که در فک قرارگرفته و زاویه ای که با دندان مولر دوم تشکیل می دهند به صورت زیر تقسیم بندی می شوند که به آن تقسیم بندی وینتر (winter) گفته می شود:
عمودی vertical:
هنگامی است که محور طولی دندان مولر سوم با مولر دوم مجاور موازی و در یک امتداد قرار گرفته باشند .
معکوس inverted:
هنگامی است که محور طولی دندان مولر سوم با محور طولی مولر دوم موازی بوده لیکن وضعیت دندان ،معکوس است یعنی تاج دندان به طرف لبه تحتانی فک و ریشه آن به طرف لبه آلوئول قرار گرفته باشد .
افقی Horizontal:
زمانی است که محور طولی دندان های عقل نهفته در فک پایین بر محور طولی دندان مولر دوم عمود باشد .
مزیوآنگولر Mesioangular
هنگامی است که محور طولی دندان های عقل نهفته در فک پایین به طرف محور طولی دندان مولر دوم در ناحیه تمایل یافته باشد .(دومحور در بالا متمایل به یکدیگر باشند.)
دیستوآنگولر Distoangular:
زمانی است که محور طولی دندان نهفته در ناحیه تاج از محور طولی دندان مولر دوم دور شده باشد(دو محور در بالا نسبت به یکدیگر متباعد باشند.)
باکوورژن (Buccoangular یا Buccoversion):
هنگامی است که تاج مولر سوم نهفته در سمت باکال قرار گرفته باشد .
لینگوورژن (linguoangular یا lingoversion)
هنگامی است که تاج دندان نهفته در سمت لینگوال قرار گرفته باشد.
غیر طبیعی Unusual:
موقعیتی است که درآن دندان در محل غیر طبیعی و غیر معمول نسبت به جایگاه طبیعی دندان های عقل نهفته در فک پایین قرار گرفته باشد. برای مثال وجود دندان در شاخه صعودی فک و یا در لبه تحتانی وضعیت (unusal)محسوب می گردد.
عمق نهفتگی :دندان های نهفته بر حسب میزان نزدیکی به سطح و یا دوری از آن به دو دسته تقسیم می شوند:
دندان های سطحی High level:
هنگامی است که در روی کلیشه رادیوگرافی ،فوقانی ترین قسمت دندان کمتر از 5 میلیمتر با کرتکس فوقانی ستیغ آلوئول فاصله داشته باشد این دندان ها سطحی محسوب شده و خارج ساختن آنها نسبتا آسانتر است .
دندان های عمیق low level:
هنگامی است که فوقانی ترین قسمت دندان نهفته با کرتکس فوقانی استخوان آلوئول بیش از 5 میلیمتر فاصله داشته باشد.لازم به تذکر است که مطالب فوق برای دندان های عقل نهفته در فک پایین در فک بالا نیز صدق می کند و تنها جهت ها معکوس می شوند . بدین معنی که هر چه دندان به طرف بالاتر قرار گرفته یعنی عمیق تردر استخوان جایگزین شده باشد فاصله آن تا استخوان آلوئول بیشتر است و دندان های عمیق low levelمحسوب می شود و هرچه دندان سطحی تر و به استخوان آلوئول و مخاط روی آن نزدیک تر باشد علی رغم پایین تر قرار گرفتن آن از نظر ارتفاع از نظر عمق نهفتگی دندان های سطحی High level محسوب می گردد.
بررسی وضعیت نهفتگی دندان قبل از اقدام به جراحی :
معمولا قبل از اقدام به جراحی برای خارج کردن دندان عقل نهفته در فک پایین ، یک رادیوگرافی پری آپیکال استاندارد و صحیح از آن تهیه می نماییم . باید دقت نمود که در این رادیوگرافی وضعیت استخوان فک ، لبه قدامی شاخه صعودی و حتی الامکان ریشه های دندان نهفته و استخوان اطراف آن به خوبی مشخص گردد.به کمک همین رادیوگرافی و با ترسیم خطوط winter،قبل از اقدام به جراحی می توان اطلاعات بسیار مفیدی در مورد بررسی وضعیت دندان به دست آورد و از آن ،در جهت اتخاذ تدابیر لازم به منظور هر چه بهتر و صحیح تر جراحی کردن سود برد .
خطوط winter:
به دنبال تقسیم winterکه نامبرده در سال 1926 ارائه داده بود و قبلا ذکر آن رفت ، وی خطوط فرضی خود را ارائه داد که برای کلیشه رادیوگرافی ترسیم شده و از نظر تنظیم و تعدیل روش جراحی راهنمای خوبی برای جراح است.
خط یکم winter:
که وی آن خط را سفید نامید در امتداد و بر روی سطوح اکلوزالی مولر اول و دوم ترسیم شده و به سمت دیستال ادامه می یابد .کاربرد این خط ، در تعییت وضعیت نهفتگی است . بدین معنی که محور طولی دندان های عمودی بر این خط عمود بوده و زاویه ای حدود 90 درجه می سازند ،حال آن که محور طولی دندان های نهفته افقی با این خط موازی هستند. محور طولی دندان های نهفته Mesioangular با این خط ،زاویه منفرجه و محور طولی دندان های نهفته Distoangular با این خط زاویه حاده درست می کند.
خط دوم winter:
که آن خط را زرد نامید بر روی لبه کرست آلوئول از استخوان دیستال تاج دندان عقل تا لبه ستیغ بین سپتوم دندانی حد فاصل مولر اول و دوم ترسیم می گردد. در هنگام ترسیم این خط در دیستال تاج دندان نهفته باید دقت کرد تا لبه ستیغ استخوانی با خط مایل خارجی که بر روی رادیو گرافی اپاک تر دیده می شود اشتباه گرفته نشود ، این خط نشان دهنده میزان استخوانی است که برای آزاد ساختن دندان نهفته باید برداشته شود.
خط سوم winter:
که خط قرمز نیز نامیده شده از محل فرضی درگیر ساختن الواتور به خط دوم winter عمود می گردد .
بررسی خط سوم winter دهان:
این محل فرضی برای نهفتگی های مزیوآنگولر ، عمودی و افقی خط C.E.J مزیالی و برای دیستوآنگولر در محل خط C.E.J دیستال دندان می باشد خط قرمز یا خط سوم ، میزان عمیق بودن یا سطحی بودن و بنابر این میزان سختی و یا سهولت جراحی را نشان می دهد معمولا اگر طول این خط ، بر روی کلیشه رادیوگرافی کمتر از 5 میلیمتر باشد برش عمودی فلپ (Releasing incision) در دیستال مولر دوم و اگر بین پنج تا نه (9-5)میلیمتر باشد در مزیال مولر دوم داده خواهد شد .اگر طول این خط 10 میلیمتر و بیشتر باشد بهتر است این دندان تحت بیهوشی عمومی و در بیمارستان خارج شود.در این موارد، خطر صدمه به دندان مجاور (مولر دوم ) و دسته عصبی – عروقی دندانی تحتانی وجود دارد که باید از قبل به بیمار تذکر داده شود .
بررسی ارتباط بین ریشه دندان عقل نهفته در فک پایین و عصب دندانی در خط سوم winter
ارتباط بین ریشه دندان عقل نهفته در فک پایین و عصب دندانی تحتانی نیز بسیار مهم است و قبل از اقدام به جراحی ،باید مورد توجه قرار گیرد .با اندکی دقت بر روی یک کلیشه رادیو گرافی پری اپیکال که به خوبی تهیه و آماده شده باشد می توان به این ارتباط پی برد که به سه صورت تظاهر می کند .
- هیچ گونه رابطه ای بین ریشه دندان عقل و کانال دندانی تحتانی وجود ندارد:اگر دو لبه خطوط باریک رادیو اپاک سقف و کف کانال ، به طور واضح تداوم یافته و درهیچ نقطه ای قطع نشده باشند و بتوانیم خط فوقانی کانال را قبل و بعد از ریشه دندان عقل با چشم خود تعقیب کنیم کانال و ریشه دندان با یکدیگر هیچ گونه رابطه ای ندارند .
- ریشه دندان عقل و عصب در ارتباط نزدیک و تماس با یکدیگر قرار دارند:که دراین صورت در آن قسمت از ریشه که تماس حاصل شده دیواره ی کانال از بین رفته و در روی کلیشه رادیوگرافی این قسمت لوسنت تر از بقیه ریشه ظاهر می شود .
- عصب و عروق دندانی تحتانی ار بین ریشه های دندان عقل نهفته عبور می نماید :در این حالت خط فوقانی کانال دندان تحتانی و حتی در مواردی خط تحتانی یعنی کف کانال در محلی که ریشه دندان عقل وجود دارد قطع شده و در روی رادیوگرافی امکان رؤیت دقیق آن وجود ندارد
علاوه بر تقسیم بندی winterروش دیگری برای تقسیم بندی زاویه چرخش ، موقعیت و عمق نهفتگی دندان های عقل توسط (gregory)وپل (pell) ارائه شده است .
منابع علمی
۱. طبقه‌بندی و پیش‌بینی سختی جراحی (Surgical Difficulty Prediction)
سیستم‌های کلاسیک تعیین موقعیت آناتومیک شامل موارد زیر هستند:
- طبقه‌بندی وینتر (Winter’s Classification): زاویه محور طولی دندان عقل نسبت به مولر دوم (Mesioangular, Horizontal, Vertical, Distoangular, Inverted). زاویه دیستوآنگولار در فک پایین بالاترین درجه سختی خارج‌سازی را دارد.
- طبقه‌بندی پل و گرگوری (Pell & Gregory Classification):
- فضای بین تنه و شاخه فک (Space / Ramus relationship): کلاس I (فضای کافی)، کلاس II (پوشش نسبی لبه قدامی راموس)، کلاس III (نهفتگی کامل در راموس).
- عمق نهفتگی نسبت به سطح اکلوزال (Depth / Position): موقعیت A (هم‌سطح اکلوزال)، موقعیت B (بین سطح اکلوزال و خط سرویکال مولر دوم)، موقعیت C (کاملاً زیر خط سرویکال).
- شواهد متاآنالیز اعتبارسنجی شاخص‌های دشواری:
- عنوان مقاله: Third molar surgical difficulty scales: systematic review and meta-analysis
- منبع و پیوند مستقیم: PMC8719785 (Gay-Escoda et al.)
- یافته کلیدی: شاخص‌های دوبعدی کلاسیک (مانند Pederson Index) قدرت پیش‌بینی‌کنندگی ضعیف تا متوسطی برای زمان واقعی جراحی و عوارض دارند؛ لذا ارزیابی سه‌بعدی با CBCT جهت مشاهده مورفولوژی ریشه و مجاورت با کانال عصب مندیبل ضروری است.
۲. کورونکتومی در برابر خارج‌سازی کامل (Coronectomy vs. Total Extraction)
در مواردی که علائم رادیوگرافیک خطرساز (مانند تاریک شدن آپکس ریشه، انحراف کانال، یا قطع خطوط کورتیکال کانال مندیبل) نشان‌دهنده درگیری مستقیم با عصب آلوئولار تحتانی (IAN) است و دندان فاقد عفونت پری‌آپیکال است، کورونکتومی (برش تاج دندان ۳ تا ۴ میلیمتر زیر کرست استخوان و حفظ ریشه‌ها) اندیکاسیون دارد.
- متاآنالیز و مرور سیستماتیک مقایسه‌ای:
- عنوان مقاله: Coronectomy of impacted mandibular third molars: a meta-analysis and systematic review of the literature
- منبع و پیوند مستقیم: PMC4920466 (Cervera-Espert et al.)
- یافته‌های کلیدی:
- کاهش آسیب عصبی IAN: کاهش بیش از ۷۰ تا ۸۰ درصدی ریسک آسیب به عصب آلوئولار تحتانی در گروه کورونکتومی در مقایسه با خارج‌سازی کامل (خطر آسیب در کورونکتومی معمولاً کمتر از ۱ تا ۲ درصد است).
- مهاجرت ریشه (Root Migration): ریشه‌های باقی‌مانده در ماه‌های نخستین ۲ تا ۴ میلیمتر به سمت کرونال و دور از کانال عصب جابه‌جا می‌شوند؛ مداخله مجدد برای خارج‌سازی ریشه‌ها تنها در ۲ تا ۵ درصد موارد به دلیل عفونت تأخیری نیاز می‌شود.
- آسیب عصب لینگوال و درای ساکت: تفاوت آماری معنی‌داری بین دو گروه مشاهده نشده است.
مطالب دیگر
اهمیت آناتومیک عصب آلوئولار تحتانی در جراحی‌های ایمپلنت و خارج‌سازی دندان عقل
عصب آلوئولار تحتانی (IAN) شاخه‌ای از عصب مندیبولار است که حس دندان‌های فک پایین، استخوان و ناحیه لب و چانه را تامین می‌کند و مسیر آن از داخل کانال مندیبل می‌گذرد. نزدیکی یا تلاقی آپکس ریشه دندان‌های عقل نهفته و موقعیت قرارگیری فیکسچرهای ایمپلنت با این عصب، ارزیابی دقیق فاصله‌های ایمنی با رادیوگرافی سه‌بعدی CBCT را الزامی می‌سازد تا از عوارضی چون بی‌حسی گذرا یا ماندگار (پارستزی) پیشگیری شود. در کلینیک دندانپزشکی دکتر امیر صلح‌جو در غرب تهران و محدوده مرزداران، تحلیل‌های آناتومیک با تجهیزات پیشرفته تشخیصی در سال‌های ۱۴۰۴ و ۱۴۰۵ انجام گرفته و حفظ تمامیت این شاخه عصبی اولویت اصلی درمان‌های جراحی است.
مراحل ترمیم و پر کردن تخصصی دندان برای مراجعین یوسف‌آباد و مرکز تهران
ترمیم دندان‌های خلفی و قدامی با استفاده از رزین‌کامپوزیت‌های نانوهایبرید یا اینله و آنله‌های سرامیکی، نیازمند پاکسازی ایزوله پوسیدگی و رعایت اصول چسبندگی بافتی (باندینگ) جهت پیشگیری از نشت بزاقی و پوسیدگی ثانویه است. ساکنان مناطق مختلف تهران از جمله یوسف‌آباد با دسترسی آسان به کلینیک دندانپزشکی دکتر امیر صلح‌جو در محدوده مرزداران، به خدمات تخصصی بازسازی آناتومیک کاسپ‌ها و فرم‌دهی دقیق شیارهای دندانی دسترسی دارند. نوع متریال مصرفی و وسعت تخریب نسج سالم دندان از عوامل کلیدی تعیین‌کننده روند درمان هستند و هزینه خدمات پس از بررسی وضعیت دندان در جلسه معاینه مشخص می‌گردد.
استانداردهای نوین درمانی و تسهیلات پرداخت در دندانپزشکی دکتر امیر صلح‌جو
ارائه خدمات دندانپزشکی مدرن با بهره‌گیری از تجهیزات کدکم، روتاری دیجیتال و متریال زیست‌سازگار معتبر بین‌المللی، ضامن درمان‌هایی ایمن، دقیق و بدون درد در محیطی آرام و استاندارد است. کلینیک دندانپزشکی دکتر امیر صلح‌جو در غرب تهران (بلوار مرزداران و فردوس) با در نظر گرفتن شرایط مراجعین، امکان برنامه‌ریزی مالی و پرداخت مرحله‌ای را برای درمان‌های جامعی چون ایمپلنت، ارتودنسی و کامپوزیت‌ونیر فراهم ساخته است. طرح درمان‌های تخصصی با رویکرد حفظ ساختار دندان طبیعی برنامه‌ریزی می‌شوند و هزینه‌های درمان پس از ویزیت جامع و بررسی نیازهای بالینی برآورد خواهد شد.
۳. عوارض ناشی از جراحی خارج‌سازی (Complications)
- مرور سیستماتیک عوارض:
- عنوان مقاله: Complications of Third Molar Extraction: A Systematic Review
- منبع و پیوند مستقیم: PMC6839670 (Sayed et al.)
- عوارض شایع و شیوع بالینی:
- آسیب نوروسنسوری موقت عصب IAN: بین ۰٫۵٪ تا ۸٪ در موارد عادی و تا ۲۰٪ در موارد تماس مستقیم با کانال.
- آسیب پایدار عصب IAN: بین ۰٫۵٪ تا ۲٪.
- آسیب عصب زبانی (Lingual Nerve): بین ۰٫۱٪ تا ۲٪ (عمدتاً حین باز کردن فلپ لینگوال یا برداشتن پلیت زبانی).
- استئیت آلوئولار (Alveolar Osteitis / درای ساکت): ۱٪ تا ۵٪ در کشیدن‌های ساده و تا ۲۵٪ تا ۳۰٪ در جراحی‌های پیچیده و نهفتگی استخوانی.
- نقص پریودنتال دیستال مولر دوم: بروز پاکت پریودنتال عمیق و تحلیل استخوان دیستال در مولر دوم مجاور، به‌ویژه در بیماران بالای ۲۵ سال و نهفتگی‌های مزیوآنگولار/افقی.
۴. چالش خارج‌سازی پروفیلاکتیک در برابر مانیتورینگ فعال (Prophylactic Removal vs. Active Surveillance)
- مرور سیستماتیک و ارزیابی اقتصادی کاکرین (Cochrane / HTA):
- عنوان مقاله: Prophylactic removal of impacted mandibular third molars: a systematic review and economic evaluation
- منبع و پیوند مستقیم: PMC7336222 (Hounsome et al.)
- نتیجه‌گیری: شواهد با کیفیت بالا مبنی بر برتری خارج‌سازی روتین و پیشگیرانه دندان‌های عقل نهفته بدون علامت (Asymptomatic Disease-Free) نسبت به پیگیری بالینی و رادیوگرافیک دوره‌ای وجود ندارد. جراحی تنها در صورت بروز اندیکاسیون‌های پاتولوژیک قطعی (پریکورونیت مکرر، تحلیل ریشه دندان مجاور، کیست، پوسیدگی غیرقابل ترمیم) توصیه می‌شود.
جدول مقایسه تصمیم‌گیری بالینی: خارج‌سازی کامل در برابر کورونکتومی
| متغیر بالینی | خارج‌سازی کامل (Total Odontectomy) | کورونکتومی عمدی (Intentional Coronectomy) |
|---|---|---|
| اندیکاسیون اولیه | دندان‌های بدون تماس مستقیم پرخطر با کانال عصب | ریشه‌های درگیر با کانال مندیبل فاقد پاتولوژی پالپی/پری‌آپیکال |
| ریسک آسیب عصب IAN | بالاتر (تا ۱۰٪ تا ۲۰٪ در کیس‌های High-Risk) | بسیار پایین (اغلب < ۱-۲٪) (PMC4920466) |
| مهاجرت ریشه | رخ نمی‌دهد (حذف کامل دندان) | شایع (۲ تا ۴ میلیمتر جابه‌جایی کرونال دور از کانال) |
| نیاز به جراحی مجدد | منتفی | در ۲٪ تا ۵٪ موارد (به دلیل اکسپوژر تأخیری مخاطی) |
| وضعیت پریودنتال مولر دوم | نیازمند پایش پاکت دیستال و بهداشت دقیق | حفظ کورتیکال استخوان بین‌دندانی |
بدون دیدگاه